お引越し・スポット見積もり 確認票
受付日    月   日      担当 作業希望日   月  日    時頃
ご記入頂きました内容に基づきFAX又は電話連絡をいただければ、概略のお見積もりを致します。
疑問点等がございましたら、質問・要望欄にご記入下さい。
 @ ご連絡先の電話番号等は、必ずご記入下さい。
 A ご住所の欄は、枝番・建物名・部屋番まで詳細に御願い致します。(着地先については、後日でも可能です。)
お客様情報
依頼主 (カナ) 
氏 名
性別 男性/女性 年代 10歳代
20歳代
住 所           市/町/村 30歳代
40歳代
電 話 自宅   −    −    (内線) 50歳代
携帯   −    −        60歳以上
その他
発 地 住 所           市/町/村     MS
/AP
       階
エレベーター: 有/無
自宅        階
エレベーター: 有/無
電 話 自宅   −    −    (内線)        階
携帯   −    −        エレベーター: 有/無
その他 お手伝 有:男性× 女性× / 無
着 地 住 所           市/町/村     MS
/AP
       階
エレベーター: 有/無
自宅        階
エレベーター: 有/無
電 話 自宅   −     −   (内線)        階
携帯   −     −        エレベーター: 有/無
その他 お手伝 有:男性× 女性× / 無
お荷物等について
タンス @ ×  cm、×  cm、× cm 冷蔵庫 大型:H×160cm以上:   cm ×
A ×  cm、×  cm、× cm 中型:H×160cm以下:   cm ×
B ×  cm、×  cm、× cm 洗濯機 全自動/2漕式/乾燥機付
食器棚 @ ×  cm、×  cm、× cm ベット  W/SW/S/折りたたみ ×    
A ×  cm、×  cm、× cm 食卓セット  人用: 椅子×  分解:可/不可            
B ×  cm、×  cm、× cm ストーブ  壁置き式×     ポータブル×
サイドボード @ ×  cm、×  cm、× cm テレビ   型×   型×  テレビ台×
A ×  cm、×  cm、× cm 本 棚 @ ×  cm、×  cm、× cm
B ×  cm、×  cm、× cm A ×  cm、×  cm、× cm
ソファー @ ×  cm、×  cm、× cm @ ×  cm、×  cm、× cm
A ×  cm、×  cm、× cm A ×  cm、×  cm、× cm
B ×  cm、×  cm、× cm 電子ピアノ 重量:約  Kg 分解:可/不可
段ボール 書籍類             個 自転車 大人用×   子供用×  折り畳式× 
その他             個 布 団    ふとん袋×
パソコン ノート型×  ディスクトップ型×   ラック× ドレッサー ×  cm、×  cm、×   cm
そ の 他
作業前 現地見積予定日  月  日   時頃 作業当日 移動手段 私有車/赤帽同乗/その他
段ボール 希望  コ/希望しない
ハンガーボックス 希望  コ/希望しない
お客様からのご意見
お客様からの
ご質問・ご要望
お客様へのご連絡手段(電話/FAX/Eメール)
電話連絡ご希望の方 自宅/会社/携帯 日時   月  日   時〜   時頃
FAX連絡ご希望の方 自宅/会社 日時   月  日   時〜   時頃
Eメール連絡ご希望の方 日時   月  日   時〜   時頃
その他 日時   月  日   時〜   時頃
 
  お問い合わせに対するご返答は原則24時間以内に致しますが、万一当方からの返信がない場合は、
  お手数ですが再度ご連絡いただければ幸いです。

                                         電話:011−875−8182
                                         FAX:011−875−8150